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投保书


产品责任险投保书
电子邮件: jawelch@york-jersey.com
732-842-2012

投保人说明:
  1. 请完整地回答所有问题。投保书必须由业主、合作伙伴或负责人在提议保险有效日期的 45 天内签署姓名和日期。
  2. 请认真阅读本投保书后面的声明。谢谢。
  3. 请确保在提交之前填写所有字段。填写完毕后单击“提交”。

投保人姓名:
职位:
公司名称:
地址:
城市、州、邮政编码:
电子邮件地址:
日期:

1. 提供投保人和附属公司的完整名称以及各自的经营情况:


2. 总公司地址:


3. 网址:

4. 企业类型: 有限公司:    合伙公司:    独资公司:
其他:(请指明)

5. 未来 12 个月的预期销售额/收入:
国内: 美元       国外: 美元

6. 所要求的责任险限额: 美元

7. 投保人使用当前名称从事业务有多少年?

8. 总公司是否使用其他名称经营过这种或类似企业?    是    否
(如果选择是,请提供更多信息)


9. 请注明我们在对贵公司经营情况进行核查时可与其联系的人员姓名、职位和电话号码:
姓名:
职位:
电话号码:

产品与服务

10. 描述投保人的产品与服务,并指出提供每种产品与服务的年数:


11. 提供三个最大的客户名称/行业:
a:
b:
c:

12. 由谁负责对投保人的产品进行安装?
投保人    投保人雇用的第三方   
客户   客户雇用的第三方
(如果使用多种方法,请具体说明)

13. 在过去十年 (10) 年中,贵公司停产过哪些产品?
请提供详细信息,如果没有停产任何产品,请注明“无”。

14. 投保人是否对其不再控制的某些产品和运营承担责任?    是    否
(如果选择是,请具体说明)


15a. 是否通过合并或收购获得过某些产品?    是    否
(如果选择是,请具体说明)

15b. 投保人是否要为这些产品承担责任?    是    否
(如果选择是,请具体说明)


16. 过去三年的销售额:
  美国 加拿大 全球其他国家/地区
预期销售额:
之前第一年:
之前第二年:
之前第三年:
之前第四年:
之前第五年:


产品描述 面市年数 预期产品
寿命
M / W / R / I / MR
所占
销售总额的百分比
销售给
M / W / R
I / C / O
的产品
投保人是否负责
(I) 安装或
(R) 维修
M = 制造商 R = 零售商 MR = 制造商代理 O = 其他
W = 批发商 I = 出口商 C = 直接消费者  


17. 是否会在未来 12 个月内推出新产品?    是    否 (如果选择是,请具体说明)


18. 贵公司是否进口产品或部件?    是    否 (如果选择是,请具体说明)


19. 贵公司是否曾召回过产品?    是    否  (如果选择是,请具体说明)


20. 贵公司产品是否曾在产品安全方面受到政府机构的错误处理或调查?    是    否  (如果选择是,请具体说明)


21. 如何鉴别贵公司产品与竞争对手的产品?


22. 请描述每种产品的材料或主要部件:
a:
b:
c:

23. 贵公司是否设计和制造完整产品?    是    否
如果选择否,那么贵公司要购买哪些部件? (请具体描述)


24. 产品是否标有贵公司的商标?    是    否
如果选择是,其流程是什么? (请具体描述)


25. 贵公司是否维护和/或修理产品?    是    否 (请提供详细信息)


26. 贵公司是否维护质量控制流程?    是    否
(如果选择是,请描述流程的详细信息)


27. 贵公司是否维护完整的发货库存记录和/或收货人提货情况?    是    否

(如果选择是,那么成品和发货单上是否显示序号和/或批号?)    是    否

28. 每件产品的制造日期是否可通过产品上的工厂编号进行识别?    是    否

29. 贵公司是否保存有关质量控制流程的样品?    是    否
(如果选择是,保存多久?)


30. 贵公司是否有正式的“产品召回计划”?    是    否

31. 贵公司是否有处理产品索赔和产品事故/伤害的书面步骤?    是    否
(请提供详细信息)


32. 贵公司是否会对所有此类索赔、事故、伤害进行书面记录?    是    否

由谁或哪个部门负责维护这类记录?


33. 贵公司产品中的某些成分是否根据政府法规被视为“有害物质”?    是    否

如果选择是,请提供这些物质的描述和名称。


34. 如果贵公司是分销商且在实际上并不生产所销售的产品,那么,/>制造商是否提供经销商责任保险?    是    否

以前的保险情况

35. 贵公司在过去三年众所选择的是哪家保险商? (如果属于自我保险,请指出)


36. 请指出责任限额、自保自留额度或免赔限额(指明具体情况)、追溯日期(如有)、
费率和保费:
年度承保限额 DEC/SIR: 费率/保费

37. 如果属于自我保险或有自保自留额度,那么,由谁调整索赔和建立预留金额?


38. 在过去 5 年中,是否有保险商曾经解除、限制或拒绝续保贵公司的产品责任险?
   是    否    (如果选择是,请具体说明)


39. 是否有某些产品主要用于或与下列方面有关:
飞机或导弹?    否
水上交通?    否
海上使用?    否

40. 贵公司是否要求供应商提供保险凭证?    是    否
   (如果选择是,请指出可接受的最低限额)


41. 贵公司是否会向分销商提供保险?    是    否    (如果提供,请具体说明)


42. 贵公司产品在设计、测试、标示和生产方面是否达到或超过政府制定的所有行业标准?    是    否    (如果选择否,请具体说明)



产品责任索赔历史


43. 请提供至少 5 年的索赔数据——总损失和全额给付保险,其中应包括费用和每次赔付损失的具体日期或 1 万美元或以上的预留(包括费用的全额给付保险)

可能需要提供前任保险商赔付这些损失的硬拷贝。

(损失金额必须来自全额给付保险并包括费用)

保单期限 承保商 索赔次数 赔付金额 预留额 日期损失价值


请检查以确保回答了所有问题


可能需要提供以下副本:
  • 产品手册/目录
  • 投保人上一年度的财务报表和 500 万美元及以上的收入
还请附上可能有用的问题说明.

投保人须知: 所申请的保险是仅用于在保单中进行陈述。如果保单的签发基础是“索赔发生制”或“索赔发生 报告制”,则保单仅在保险期间内对被保险人遭遇的索赔承保,除非根据保单条款延长了报告期。如果保单的签发 基础是“事故发生制”,则保单仅对那些发生在保险期间的事故承保。

保险商将根据此投保书和所有附属材料签发表单。如果此投保书或附加材料中的信息在此投保书的签署日期和保单生效日期之间发生重大变化,则投保人应及时通知保险商,保险商可据此修改或撤销任何约束保险的未决报价或协议。

纽约州:任何人明知和有意欺诈保险公司、在投保书或索赔文件中包含重大虚假信息、或以误导为目的隐瞒有关任何实际材料的信息、骗保行为等均构成犯罪,还将受到不超过 5000 美元的民事处罚并限定每项此类违规行为的索赔 金额。

在所有其他各州,如果任何人明知或帮助向保险公司提供错误、不完整或误导性信息,均构成犯罪。处罚可能包括 罚款、监禁和拒付保费。

保证: 本人向保险商保证,我理解并接受上述须知,此处所包含的信息真实有效,同意作为保单的制订基础并视为 其中一部分,保险商可将本申请作为保单的签发依据。本人授权前任保险商向 York-Jersey Underwriters, Inc., 185 Newman Springs Road, Tinton Falls, NJ 07724 披露索赔信息。

提交此协议即表明您接受其条款。


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